Photokératectomie réfractive au laser Excimer (PRK)


Le principe de la PRK est de réaliser un traitement réfractif au laser sur la cornée après avoir enlevé la couche de cellules qui la recouvre (épithelium - 50 microns). Selon la méthode utilisée pour enlever cet épithélium on peut diviser la PRK en différentes procédures. Aucune procédure n’est plus efficace qu’une autre. Il s’agit souvent plus d’un choix du chirurgien.

Ainsi on distingue :

- La photo-kératectomie réfractive PKR. Elle consiste à remodeler la cornée en appliquant directement le laser sur la surface de l’œil après avoir retiré sa couche superficielle (épithélium).
- Le lasek. C'est une technique particulière de PKR. Après soulèvement, grâce à l'application d'alcool, d'un volet superficiel de la cornée constitué de l'épithélium, les impacts de laser sont appliqués sur la surface de la cornée. L'épithélium est replacé en fin d'intervention.
- L'epi-lasik. C'est une forme de PKR ou de LASEK c’est-à-dire de laser de surface où, au lieu de gratter ou d'enlever l'épihélium à l'alcool, on le conserve en le soulevant à l'aide d'un rabot (ressemblant à un microkératome).

Les indications


- Myopie jusque -6.0 D
(peut-être au-delà avec les nouveaux lasers
et l’usage de mitomycine)
- Hypermétropie jusque +2.5 D
- Astigmatisme jusque 3 à 4.0 D

Procédure


Le traitement se réalise sous anesthésie locale topique càd par gouttes. On traite les deux yeux à la suite.

Après avoir enlevé la couche cellulaire épithéliale on réalise le traitement laser. Chaque impact de laser va vaporier 0.25 micron de tissu cornéen. La confluence des différents impacts réalise le remodelage de la cornée. Ainsi donc l’image défocalisée se formera maintenant sur la rétine.

Une fois le traitement laser réalisé on place une lentille de contact qui joue le rôle d’un pansement pendant quelques jours. La récupération visuelle est plus lente que pour le lasik et prend au minimum une semaine.

Types et profils d'ablation


Le volume de tissu enlevé sera fonction du défaut optique et de son importance. Ainsi pour une myopie on cherchera à diminuer la puissance de la cornée càd à la rendre moins cambrée. Le volume de tissu enlevé sera donc plus important au centre de la cornée (en moyenne 12 microns par dioptrie de myopie) . L’inverse pour une hypermétropie où on cherchera à rendre la cornée plus bombée au centre en réalisant une ablation tissulaire dont le volume maximal sera situé en périphérie de la cornée. Pour un astigmatisme c’est plus compliqué. L’ablation est assymétrique et à pour but de supprimer cette forme de ballon de rugby (cfr supra : Astigmatisme - définition).

Les complications


La fréquence des complications est inférieure à 0,1 %, alors que celle des incidents est de 0,5 %.

Les complications pendant l'opération

- Dysfonctionnement du laser excimer
Une évaluation systématique du fonctionnement du laser excimer est réalisée avant chaque intervention.

- Décentrement du traitement cornéen au laser (photo ablation)
Le traitement laser doit être centré sur l’axe visuel.
Un système complexe appelé eye-tracker permet de réaliser une ablation centrée sur la pupille même si le patient ne fixe pas toujours correctement la cible lumineuse clignotante. Les décentrements ont donc aujourd’hui disparu avec les nouveaux lasers équipés d’eye-traker

Les complications post-opératoires

- L'infection de la cornée
Elle est très exceptionnelle mais peut être grave. Le respect des instructions post-opératoires , l’instillation soigneuse des collyres prescrits, les mesures d’hygiènes de base et la surveillance postopératoire permettant de dépister une infection débutante et de mettre rapidement en route les traitements appropriés sont les meilleurs garants contre une infection cornéenne grave.

- La cicatrisation anormale de la cornée
La cornée est recouverte d’une couche superficielle de cellules appelée épithélium qu’on enlève pour le traitement laser. Les cellules peuvent cicatriser trop lentement, ou de façon irrégulière. Une cicatrisation stromale excessive et anormale peut aussi survenir (surtout en cas de défaut optique important). Elle s’accompagne parfois d’une régression (réapparition d’un défaut optique) et d’une cicatrice cornéenne (haze) qui peut être responsable d’une perte d’acuité visuelle corrigée.

Les effets secondaires d'une PRK


- La sous-correction ou correction insuffisante
Elle peut être immédiate ou apparaître plus tardivement. Une correction par lunettes ou lentilles de faible puissance est parfois nécessaire. Chez le myope de plus de 40 ans, cette sous-correction est parfois souhaitable pour retarder l'apparition de la presbytie (difficulté à lire de près). Un retraitement complémentaire au laser est possible si nécessaire, après stabilisation de la vue.

- La sur-correction ou correction excessive
Cela ne signifie pas que l’on voit trop bien, mais que le myope devient hypermétrope ou l’inverse. Dans le cas où une sur correction serait trop importante, une retouche peut être nécessaire après stabilisation de la vue.

- L'astigmatisme régulier ou irrégulier
L'astigmatisme est dû à une irrégularité de la surface de la cornée. Il peut se traduire par un flou visuel, une diplopie (vision double). Le plus souvent corrigé par lunettes ou par lentilles de contact. Rarement, il peut être responsable d'une réduction de la meilleure acuité corrigée. La cicatrisation de la cornée, parfois longue, peut réduire cet astigmatisme.. Un retraitement est toujours possible.

- Déséquilibre entre les deux yeux ou anisométropie
La vision satisfaisante nécessite que les images vues par l’œil droit et gauche se superposent au niveau du cerveau. La différence de myopie entre les deux yeux, après chirurgie par exemple, est parfois mal tolérée.

- Qualité de vision
Si l'acuité visuelle obtenue sans correction est jugée très satisfaisante, comparable à celle obtenue avec des lunettes, une certaine gène est parfois rapportée : éblouissement (par exemple, occasionnée par les phares de voitures lors de la conduite nocturne), impression de voile, ou encore perception de halos lumineux autour des lumières (notamment la nuit). Ces inconvénients s'estompent en plusieurs mois.

- Sécheresse oculaire
Cette sécheresse peut durer quelques mois et est améliorée par l’instillation de collyres lubrifiants durant quelques mois.

Photographies d'une intervention (PRK)


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1. MARQUAGE

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2. ABLATION EPITHELIUM

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3. ABLATION EPITHELIUM

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4. LASER

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5. LASER

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6. MISE EN PLACE DE LA LENTILLE DE CONTACT

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7. FIN DE L'INTERVENTION

logo Visionnez la video d'une intervention PRK